显微镜百科 -在显微镜下剖析《国家基本药物临床应用指南》
在显微镜下剖析《国家基本药物临床应用指南》
信息分类：新闻中心 日期: 2011-5-24 10:32:32
让我们在显微镜下剖析《国家基本药物临床应用指南》
背景说明：前几天指导基层医生心血管用药上的不足的问题，这个医生告知，他严格按照卫生部推广《国家基本药物临床应用指南（基层部分）》，
怎么会不足？于是决定之下，去卫生部网站下载了《国家基本药物临床应用指南（基层部分）》来仔细研究一下，
但是发现很多与现在指南不符合的地方特别需要提出的是，写本文不是为了显摆自己的学识，而是为了抛砖引玉，让大家共同找到更多的不足之处，
及时反馈给卫生部，如果能及时督促卫生部改正，善莫大焉！在这里不想说什么为人民服务，发扬人道主义精神等等大道理，只是为了自己的良心，
为了不使广大在基层就医的人不受更多的苦。请大家积极参与！
1 .第146页，治疗分段中：阿替洛尔初始剂量，6. 25～12. 5mg，一日2次，按需要及耐受量渐增至一日50～200mg。硝苯地平初始剂量10mg，一日3次，
维持剂量10～20mg。 和文献矛盾处：《β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识》：阿替洛尔虽然能够降低血压，但缺乏心血管保护作用。
例如在英国轻中度老年高血压治疗试验（MRC Old）、氯沙坦干预降低终点事件试验（LIFE）和盎格鲁-斯堪的纳维亚心脏结果试验（ASCOT-BPLA）中，
阿替洛尔的临床疗效不如利尿剂、ARB或钙拮抗剂等。 至于短效的硝苯地平不用于高血压治疗，就不要引文了。
个人观点：阿替洛尔和短效的硝苯地平最好不要用于高血压患者。
2、第一节 高血压病第145页（文档第14页）：高血压急症:短时期内(数小时或数天)血压重度升高，舒张压>130mmHg和(或)收缩压>200mmHg，
伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害(肾脏、心脏、脑血管)。 剖析：该节前面明确写着“按照2005年版中国高血压指南”，
可是按照《2005年版中国高血压指南》：高血压急症(Hypertensive emergencies)的特点是血压严重升高（BP>180/120mmHg）
并伴发进行性靶器官功能不全的表现。高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。同时《中国急诊高血压诊疗专家共识2010》
（中国急救医学2010年10月第30卷第10期 865～866）高血压急症(hypertensive emergency)指血压严重升高(通常血压>180/120 mm Hg)
并伴有靶器官进行性损害的临床表现，包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤等。
个人观点：不知道该文作者应用哪个文献，舒张压>130mmHg和(或)收缩压>200mmHg？即使引用新的文献，也需要注明一下吧，把《2005年版中国高血压指南》张冠李戴似乎也不合适吧？
3、第二节高血压心脏损害 （第九节心力衰竭也是同样的问题） 1.第149页（文档第18页）：患者出现心功能不全症状，可选卡托普利。
……可联用?受体阻断剂美托洛尔12. 5～50mg，一日2次，次选阿替洛尔12. 5 ～25mg，一日2次; 和文献矛盾处：《慢性心力衰竭诊断治疗指南（2007年）》3个经典的、针对慢性收缩性心衰的大型临床试验（CIBIS-Ⅱ、MERIT-HF和COPERNICUS）分别应用选择性β1受体阻滞剂比索洛尔、琥珀酸美托洛尔和非选择性β1/ β2、+α1受体阻滞剂卡维地洛，结果死亡率相对危险降低分别为34%、34% 和35%。3个试验均因死亡率的显著下降而提前结束，提示选择性和非选择性β受体阻滞剂并无差别。当卡维地洛与琥珀酸美托洛尔二者均用至目标剂量时，并无临床试验表明，对生存率的优越性前者大于后者。因此，国际指南建议，选用临床试验证实有效的制剂：琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛。《β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识》同样阐述，不重复。 2008ESC的指南和2009ACC/AHA的指南也没有推荐阿替洛尔。
个人观点：使用没有证据的药物，一个增加患者负担，另外一个无法再使用有证据的药物（如使用的阿替洛尔，就不能再同时使用有证据的比索洛尔）就是延误患者的病情。是否在挑战医学伦理学的常规？
4、第四节冠心病
1.第153页（文档22页）：STEMI(4)诊断:具备以下3条中的2条:1）缺血性胸痛的临床表现;2)心电图的动态改变;3)心肌酶升高。 和文献矛盾处：2007年ACC、AHA、ESC及世界心脏联盟(WHF)专家组共同制定并发表了关于“心肌梗死全球统一定义”的专家联合共识。中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会专家组一致同意在我国推荐使用显微镜“心肌梗死全球统一定义”。 《中华人民共和国卫生行业标准 WS 319-2010 冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准》对于STEMI的标准是： 至少有一项心肌损伤标记物(cTnT, cTnI或CK-MB)典型升高超过正常值上限，同时至少伴有下述情况中的一项，可诊断STEMI:a)心肌缺血症状;b)提示有新发缺血的心电图改变(新发的ST-T改变或新发的左束支传导阻滞);c)心电图出现病理性Q波;d)有新发的存活心肌丢失或新发的室壁运动异常的影像学证据。 《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南2010》也要求：心脏生物标志物（最好是肌钙蛋白）增高或增高后降低，至少有1次数值超过参考值上限的99百分位（即正常上限），并有以下至少1项心肌缺血的证据：(1)心肌缺血临床症状；(2)心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或左束支传导阻滞[按心电图是否有ST段抬高，分为急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)和非STEMI；(3)心电图出现病理性Q波；(4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。 个人观点：心脏生物标志物升高为MI必要条件；仅仅有“典型临床表现，心电图动态变化”不能诊断MI。 附录：国家基本药物临床应用指南2009年版基层部分》心血管章节（附件下载不需要叮当，刚修改的） 再次声明：本文不是为了吐槽。而是目前农村和城镇居民医疗保险已经比较广泛了，督促卫生部修改过时的目录，显微镜对大家（患者和医务工作者）都好。不要说基层没有某某药物，不修改目录，怎么会有能用的药物呢？没有药物可用，正是我们不作为的结果！
原文地址：http://www.xianweijing.org/html/news/393.html
背景说明：前几天指导基层医生心血管用药上的不足的问题，这个医生告知，他严格按照卫生部推广《国家基本药物临床应用指南（基层部分）》，
怎么会不足？于是决定之下，去卫生部网站下载了《国家基本药物临床应用指南（基层部分）》来仔细研究一下，
但是发现很多与现在指南不符合的地方特别需要提出的是，写本文不是为了显摆自己的学识，而是为了抛砖引玉，让大家共同找到更多的不足之处，
及时反馈给卫生部，如果能及时督促卫生部改正，善莫大焉！在这里不想说什么为人民服务，发扬人道主义精神等等大道理，只是为了自己的良心，
为了不使广大在基层就医的人不受更多的苦。请大家积极参与！
1 .第146页，治疗分段中：阿替洛尔初始剂量，6. 25～12. 5mg，一日2次，按需要及耐受量渐增至一日50～200mg。硝苯地平初始剂量10mg，一日3次，
维持剂量10～20mg。 和文献矛盾处：《β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识》：阿替洛尔虽然能够降低血压，但缺乏心血管保护作用。
例如在英国轻中度老年高血压治疗试验（MRC Old）、氯沙坦干预降低终点事件试验（LIFE）和盎格鲁-斯堪的纳维亚心脏结果试验（ASCOT-BPLA）中，
阿替洛尔的临床疗效不如利尿剂、ARB或钙拮抗剂等。 至于短效的硝苯地平不用于高血压治疗，就不要引文了。
个人观点：阿替洛尔和短效的硝苯地平最好不要用于高血压患者。
2、第一节 高血压病第145页（文档第14页）：高血压急症:短时期内(数小时或数天)血压重度升高，舒张压>130mmHg和(或)收缩压>200mmHg，
伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害(肾脏、心脏、脑血管)。 剖析：该节前面明确写着“按照2005年版中国高血压指南”，
可是按照《2005年版中国高血压指南》：高血压急症(Hypertensive emergencies)的特点是血压严重升高（BP>180/120mmHg）
并伴发进行性靶器官功能不全的表现。高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。同时《中国急诊高血压诊疗专家共识2010》
（中国急救医学2010年10月第30卷第10期 865～866）高血压急症(hypertensive emergency)指血压严重升高(通常血压>180/120 mm Hg)
并伴有靶器官进行性损害的临床表现，包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤等。
个人观点：不知道该文作者应用哪个文献，舒张压>130mmHg和(或)收缩压>200mmHg？即使引用新的文献，也需要注明一下吧，把《2005年版中国高血压指南》张冠李戴似乎也不合适吧？
3、第二节高血压心脏损害 （第九节心力衰竭也是同样的问题） 1.第149页（文档第18页）：患者出现心功能不全症状，可选卡托普利。
……可联用?受体阻断剂美托洛尔12. 5～50mg，一日2次，次选阿替洛尔12. 5 ～25mg，一日2次; 和文献矛盾处：《慢性心力衰竭诊断治疗指南（2007年）》3个经典的、针对慢性收缩性心衰的大型临床试验（CIBIS-Ⅱ、MERIT-HF和COPERNICUS）分别应用选择性β1受体阻滞剂比索洛尔、琥珀酸美托洛尔和非选择性β1/ β2、+α1受体阻滞剂卡维地洛，结果死亡率相对危险降低分别为34%、34% 和35%。3个试验均因死亡率的显著下降而提前结束，提示选择性和非选择性β受体阻滞剂并无差别。当卡维地洛与琥珀酸美托洛尔二者均用至目标剂量时，并无临床试验表明，对生存率的优越性前者大于后者。因此，国际指南建议，选用临床试验证实有效的制剂：琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛。《β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识》同样阐述，不重复。 2008ESC的指南和2009ACC/AHA的指南也没有推荐阿替洛尔。
个人观点：使用没有证据的药物，一个增加患者负担，另外一个无法再使用有证据的药物（如使用的阿替洛尔，就不能再同时使用有证据的比索洛尔）就是延误患者的病情。是否在挑战医学伦理学的常规？
4、第四节冠心病
1.第153页（文档22页）：STEMI(4)诊断:具备以下3条中的2条:1）缺血性胸痛的临床表现;2)心电图的动态改变;3)心肌酶升高。 和文献矛盾处：2007年ACC、AHA、ESC及世界心脏联盟(WHF)专家组共同制定并发表了关于“心肌梗死全球统一定义”的专家联合共识。中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会专家组一致同意在我国推荐使用显微镜“心肌梗死全球统一定义”。 《中华人民共和国卫生行业标准 WS 319-2010 冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准》对于STEMI的标准是： 至少有一项心肌损伤标记物(cTnT, cTnI或CK-MB)典型升高超过正常值上限，同时至少伴有下述情况中的一项，可诊断STEMI:a)心肌缺血症状;b)提示有新发缺血的心电图改变(新发的ST-T改变或新发的左束支传导阻滞);c)心电图出现病理性Q波;d)有新发的存活心肌丢失或新发的室壁运动异常的影像学证据。 《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南2010》也要求：心脏生物标志物（最好是肌钙蛋白）增高或增高后降低，至少有1次数值超过参考值上限的99百分位（即正常上限），并有以下至少1项心肌缺血的证据：(1)心肌缺血临床症状；(2)心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或左束支传导阻滞[按心电图是否有ST段抬高，分为急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)和非STEMI；(3)心电图出现病理性Q波；(4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。 个人观点：心脏生物标志物升高为MI必要条件；仅仅有“典型临床表现，心电图动态变化”不能诊断MI。 附录：国家基本药物临床应用指南2009年版基层部分》心血管章节（附件下载不需要叮当，刚修改的） 再次声明：本文不是为了吐槽。而是目前农村和城镇居民医疗保险已经比较广泛了，督促卫生部修改过时的目录，显微镜对大家（患者和医务工作者）都好。不要说基层没有某某药物，不修改目录，怎么会有能用的药物呢？没有药物可用，正是我们不作为的结果！
原文地址：http://www.xianweijing.org/html/news/393.html
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